作者：中國中醫(yī)科學(xué)院研究員周超凡、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會高級顧問盧祥之、國醫(yī)大師沈?qū)毞t(yī)大師雷忠義
編者按
隨著中醫(yī)藥在新冠肺炎臨床治療中的優(yōu)勢不斷顯現(xiàn)，國家和各地的新冠肺炎指導(dǎo)方案中也要求，中醫(yī)藥應(yīng)在新冠肺炎恢復(fù)期發(fā)揮重要作用。本文作者結(jié)合新冠肺炎的證治實(shí)例及對前人經(jīng)驗(yàn)的體悟撰寫出此文，羅列出新冠肺炎不同時期的臨床證治分型和選用方藥，供一線臨床工作者參考。
新冠肺炎的證治，國家和各地的新冠肺炎指導(dǎo)綱要、方案，基本分為四期：早期(初期或輕型);中期(即普通型);中后期(即重型);后期(即危重型)，四期四型，歸屬臨床治療期。
面對從沒發(fā)現(xiàn)過的新型病毒感染，一個多月來，大量的臨床實(shí)踐，無論是中醫(yī)還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，都積累了非常多的經(jīng)驗(yàn)。但是，我們接觸到的一些病例，事實(shí)上還存有一個恢復(fù)期，就是中醫(yī)所說的調(diào)理期或善后治療期。
截至2月27日24時，累計(jì)治愈出院的病例36117例，隨著此次抗疫大局的勝利在望和令世界震驚的醫(yī)療成效，治愈出院的人數(shù)還會增多。但即使是出院的患者，還存在各種不同的癥狀，有的還出現(xiàn)核酸檢測陰返陽。最近幾日，我們多次討論，日夜集思，縷出一些思路，結(jié)合新冠肺炎的證治實(shí)例及對前人經(jīng)驗(yàn)的體悟，茲述如下，撰寫此文的主要目的，一是羅列一些臨床證治分型和方藥;二是拋磚引玉，如宋詩所說“先以一誠格，斯能眾正招”，期望更多的臨床工作者，加以關(guān)注，貫以實(shí)踐。
病機(jī)歸屬
根據(jù)新冠肺炎病機(jī)特點(diǎn)，歸屬中醫(yī)的溫疫無疑。溫疫是外感疫癘之氣，病位由表及里，多遵上中下三焦和衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律。葉天士醫(yī)案里說，“風(fēng)溫從上而入。風(fēng)屬陽。溫化熱。上焦近肺。肺氣不得舒轉(zhuǎn)。周行氣阻。”又說：“風(fēng)溫入肺。肺氣不通。熱漸內(nèi)郁。”“風(fēng)溫入肺。氣不肯降。形寒內(nèi)熱。”或“風(fēng)溫?zé)岱倨潢帲蛰p夜重。”
新冠肺炎，其疫癘之氣，發(fā)展迅猛，而且極易兼濕兼熱，多數(shù)是首先侵襲肺衛(wèi)，尤其是素體脾胃虛弱者，若正不勝邪，邪毒直接入里化熱，傷津耗液，甚者灼營動血，直傳心包，則發(fā)危候。此為“炎性風(fēng)暴”和急性心肌炎，病毒侵及心臟、肝臟重要臟器。
中醫(yī)說的出現(xiàn)濕熱，就是濕溫，王孟英說：“亦有濕邪久伏而化熱者。始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲。”王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》里還說：“濕熱病，屬陽明太陰經(jīng)者居多。章虛谷云∶胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也。中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰。外邪傷人，必隨人身之氣而變。”
進(jìn)而又論述道：“濕郁成熱，故反惡熱，所謂六氣皆從火化也。況與暑合，則化熱尤易也。熱盛陽明，則汗出。章云∶熱在濕中，蒸濕為汗。濕蔽清陽，則胸痞。濕邪內(nèi)盛，則舌白。濕熱交蒸，則舌黃。” “邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原。章云∶外經(jīng)絡(luò)，五內(nèi)腑，膜原居其中，為內(nèi)外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪，皆歸于此也，其為三焦之門戶，而近胃口，故膜原之邪，必由三焦而入脾胃也。楊云∶細(xì)譯此言，則膜原乃人脂內(nèi)之膜也。”今天不少學(xué)者將新冠肺炎病機(jī)之一歸納為邪束膜原，這是有理論根據(jù)的認(rèn)識。
新冠肺炎，中醫(yī)界目前比較公認(rèn)的病因病機(jī)認(rèn)識，其病因，多在于濕熱疫毒;病理特點(diǎn)，可概為濕、熱、瘀、毒、虛。
臨證分期
早期，病屬濕邪郁肺，樞機(jī)不利。這就是吳鞠通所說的：“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰”太陰為肺，“故首郁遏太陰經(jīng)中之陰氣，而為咳嗽自汗口渴頭痛身熱尺熱等證。太陰陰臟也，溫?zé)彡栃耙玻柺酥幰病?rdquo;許多新冠肺炎患者出現(xiàn)低熱或不發(fā)熱，微惡寒，頭身困重，肌肉酸痛，乏力，咳嗽痰少，口干飲水不多，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，大便溏泄，舌淡紅，苔白膩，脈浮略數(shù)，基本符合吳鞠通說的：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”治療大法，宜用化濕解毒，宣肺透邪。很多地方指導(dǎo)方案推薦以藿樸夏苓湯、小柴胡湯加減，也可以用《重訂通俗傷寒論》的柴胡陷胸湯化裁。
中期，往往是邪熱壅肺，肺失宣降。葉天士指出：“初因發(fā)熱喘嗽。首用辛涼。清肅上焦。如薄荷、連翹、牛蒡、象貝、桑葉、沙參、梔皮、蔞皮、花粉。若色蒼熱勝煩渴。用石膏、竹葉辛寒清散。若日數(shù)漸多，邪不得解，芩連涼膈亦可選用。至熱邪逆?zhèn)魅腚校窕枘筷裕歉[無涕淚，諸竅欲閉，其勢危急，必用至寶丹或牛黃清心丸。病減后余熱，只甘寒清養(yǎng)胃陰足矣。” 中期的邪熱壅肺，治療大法以清熱解毒，宣肺透邪為主，麻杏石甘湯合達(dá)原飲、升降散，以及清心涼膈散都宜。病之中期，邪已閉肺、腑氣不通，要注意以清熱宣肺，通腑瀉熱，肺與大腸相表里，肺失清肅，則傳導(dǎo)而阻，通其腑氣，很為重要。
如果濕熱蘊(yùn)毒為甚，肺氣閉塞，身熱不揚(yáng)，汗出不暢，喘息氣促，干咳或嗆咳，或伴有咽痛，胸悶脘痞，口干飲水不多，口苦或口中黏膩，大便粘滯。舌暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治則以清熱化濕，宣肺解毒為主，王孟英說治用“甘露消毒丹最妙。”或可合升降散。蒲輔周先生治表閉過甚，常用升降散。蒲先生說過：“治療急性病，尤其急性傳染病，要研究楊栗山的《傷寒溫疫條辨》，余治溫疫多靈活運(yùn)用楊氏溫疫十五方，而升降散為其總方。治溫疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散。”升降散專為瘟疫而設(shè)，其病機(jī)涉及兩個方面：其一是瘟疫之邪從皮毛口鼻而入，郁而生熱，而致肺衛(wèi)熱盛，癥見憎寒壯熱，或頭痛如破，或煩渴引飲，或咽喉腫痛，或身面紅腫，或斑疹雜出，或胸膈脹悶等;其二是由于肺與大腸相表里，肺熱移于大腸，導(dǎo)致腸胃升降失常。
升降散以僵蠶為主藥，取其味辛氣薄、苦燥惡濕之性，能祛風(fēng)散邪、清熱解郁;配甘寒質(zhì)輕升浮的蟬蛻，能祛風(fēng)勝濕、清熱解毒;僵蠶、蟬蛻皆為升浮之品，散邪火升清陽于上，瀉邪熱降濁陰于下，升降有調(diào)，寒溫相制，相反相成。有氣血兼顧，行氣調(diào)血，以防邪熱深入內(nèi)郁血分的作用，臨床上凡是溫疫發(fā)展到氣壅血滯，氣亂血妄行的患者，傳變時可能發(fā)生逆?zhèn)餍陌炔∥ＶC，此方能有效的給以預(yù)防。
極期，就是內(nèi)閉外脫一系列危況出現(xiàn)的時候。這就是王孟英說的：“此風(fēng)溫?zé)岫荆瑑?nèi)壅肺胃，侵入營分，上下內(nèi)外，充斥肆逆。若其毒不甚重，或氣體壯實(shí)者，猶可挽回，否則必壞。”許多新冠肺炎患者晚期出現(xiàn)的高熱煩躁，咳嗽氣促，鼻翼煽動，喉中痰鳴，憋氣窘迫，語聲斷續(xù)，呼吸衰竭，更甚者出現(xiàn)神昏，汗出肢冷心力衰竭危像，口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細(xì)欲絕，即如吳鞠通所說的，“厥者，盡也，陰陽極造其偏，皆能致厥。”治療大法是益氣回陽固脫，以參附湯合咸寒甘苦的清宮湯。高熱驚厥，神昏譫語者，可服安宮牛黃丸或紫雪散。
恢復(fù)期、調(diào)理期辨治
吳鞠通說：“太陰病得之二、三日，舌微黃，寸脈盛，心煩懊，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之。”“溫病二、三日，或已汗，或未汗，舌微黃，邪已不全在肺中矣。寸脈盛，心煩懊，起臥不安，欲嘔不得，邪在上焦膈中也。在上者因而越之，故涌之以梔子，開之以香豉。”吳鞠通一慣主張用“梔子豉湯方(酸苦法)”。王孟英《溫?zé)峤?jīng)緯》主張用竹葉石膏湯，喻氏清燥救肺湯，以治“里熱不清”。
隨著患者年齡、基礎(chǔ)疾病情況和新冠肺炎病毒感染輕淺以及體質(zhì)、病程、地域，氣候溫度等等不同而會出現(xiàn)多種癥狀，蒲輔周先生說：對外感時病的辨證來說，人體有強(qiáng)弱，年齡有大小，時令有冬夏，氣候有寒溫，地域有燥濕，病邪有盛衰，要“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，臨床須仔細(xì)體會，才能達(dá)到因人制宜，因時制宜，因地制宜為靈活應(yīng)變的治療要求。
如湖北某人患新冠肺炎，住院期間曾用大量激素、干擾素等，獲愈出院，隔離休息后，十分身軟，乏力，失眠，口苦，胸悶，本身原患有高血壓病，經(jīng)服理氣、疏肝、扶正藥兩周，諸證大減，情緒變好，對戰(zhàn)勝疾病，信心大增。
北京弘醫(yī)堂醫(yī)院杜惠芳主任治療數(shù)例患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者情緒不穩(wěn)，焦躁，自覺虛弱，動則大汗，喘促胸憋，周身乏力，心悸失眠，腹脹腰痛，治療期間給予舒肝理氣，補(bǔ)益氣血，祛邪外出，用藥以小柴胡湯加生脈飲，或桂枝茯苓湯，甘草干姜湯，葛根桂枝湯及當(dāng)歸補(bǔ)血湯等調(diào)服，對患者轉(zhuǎn)歸康復(fù)益處明顯。
蓋本病恢復(fù)期，癥情多變，調(diào)理用方用藥，宜格外謹(jǐn)慎，葉天士醫(yī)案列屬的重要參考是“辛涼輕劑為穩(wěn)。”“不舍銀翹散。”“但減食不寐，脘中常悶，渴欲飲涼，此口鼻吸入溫邪，先干于肺，誤補(bǔ)則邪愈熾。氣機(jī)阻塞，弱質(zhì)不敢開泄，援引輕揚(yáng)肅上”;“淡以和氣，上焦得行。”如果是“氣分之熱稍平，日久胃津消乏，不饑不欲納食，大忌香燥破氣之藥。”
如果兼有身熱不退，或舌裂津傷，氣陰兩虛，就要清熱生津，益氣和胃，特別要注意扶正、養(yǎng)陰、益氣。臨床上推薦用的竹葉石膏湯，不僅適用于熱病之后，余熱未盡，陰傷羸瘦，嘔逆，許多雜病的“諸虛煩熱”，肺胃陰虛、津傷燥熱，也極適宜。新冠肺炎恢復(fù)期凡見心煩口渴，鼻咽干燥，干嘔咳逆，尿黃便秘，舌紅苔黃脈數(shù)者，都可用之。
竹葉石膏湯，有四個明顯特點(diǎn)：
一是以半夏降逆、蠲飲，配麥冬，可防溫燥太過;
二是用人參、麥冬，益氣而能生津，人體津回氣生，氣陰相長，有助于疾病治療和恢復(fù);
三是石膏與人參相配，有清中有補(bǔ)，補(bǔ)寓于清的功用;
四是竹葉，即有助于石膏的清熱，又能引邪熱隨小便下行。
新冠肺炎患者一定要多飲水，有利于新陳代謝和排除毒素。而竹葉可以起到清中有利，利不傷陰作用，又沒有補(bǔ)虛戀邪的危害。
還應(yīng)注意使用生脈散。目的是扶正益氣生津，斂陰止汗。適合治療溫?zé)醾帲苟嗌衿＃w倦乏力，氣短懶言，干咳少痰，短氣自汗，口干舌燥等氣陰兩虛之癥。張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中指出，生脈散能“補(bǔ)肺中元?dú)獠蛔?rdquo;。麥味與人參，保肺清心，又補(bǔ)肺氣，麥冬甘寒潤肺，五味酸收斂肺，并瀉火生津。心主脈，肺朝百脈，補(bǔ)肺清心，則正氣充而脈復(fù)。
如果仍兼有表證，可加藿香、柴胡、薄荷、桑葉;咽喉疼痛，加牛蒡子、桔梗、玄參;咳嗽，加苦杏仁、浙貝母、枇杷葉;痰中帶血絲，可加白茅根、茜草，并要重用麥冬，一劑內(nèi)可用到30g。如果還兼有胸滿咳逆，可加魚腥草、金銀花、葶藶子;久咳不止，胃氣不和，加浙貝母、海浮石、紫菀;咳嗽聲嘶，加玄參、僵蠶、木蝴蝶;如氣陰兩虛為甚者，人參改為西洋參。
還可參考服用芪花百合湯：生黃芪15g、山銀花12g、連翹12g、百合12g、麥冬12g、生甘草6g、生白術(shù)12g、南沙參12g。本方君藥生黃芪，蘇東坡說“白發(fā)欹簪羞彩勝，黃芪煮粥薦春盤。”大可益氣健脾;臣藥山銀花，配上微寒歸肺、心、小腸經(jīng)的連翹，清熱、解毒、疏風(fēng)功效相得;又配上元詩說的“藥成夜半忽飛去，瑤草一枝光炯炯”的百合，與麥冬、沙參為佐，養(yǎng)陰生津，清補(bǔ)肺胃，甘寒潤肺，三味相合，功效益彰。另，以術(shù)、草為使，適合于治療新冠肺炎后期仍有氣短乏力，體虛眠少，食欲不振，脈虛無力者。
綜上所述，參考了國家各省新冠肺炎指導(dǎo)方案，尤其是廣東省的綱要，給我們啟發(fā)尤大。個別的臨證體會仍不失簡淺，僅供同仁參考，若有不妥不盡之處，望祈指正。
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