近日，國家中醫(yī)藥管理局召開華東六省一市醫(yī)改中醫(yī)藥工作座談會，安徽省中醫(yī)藥管理局等12個單位就縣域醫(yī)共體建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革等醫(yī)改典型經(jīng)驗進行了交流，本公眾號將連續(xù)發(fā)文對一些單位經(jīng)驗匯總報道，為各地中醫(yī)藥主管部門積極開展多種模式機制的改革試點，發(fā)揮基層首創(chuàng)精神，破解中醫(yī)藥傳承發(fā)展應用的重點難點問題提供借鑒。
安徽省中醫(yī)藥管理局
推進分類補償、多方受益中醫(yī)醫(yī)保支付方式
安徽作為國家確定的首批綜合醫(yī)改試點省份，在三醫(yī)聯(lián)動改革中從遵循中醫(yī)藥規(guī)律出發(fā)，明確分類補償?shù)膶颍葬t(yī)保支付方式改革為突破口，探索從供需雙側(cè)鼓勵中醫(yī)藥服務提供與使用的制度機制。2016年起，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢， 擴大中醫(yī)藥服務有效供給,增進群眾看中醫(yī)的獲得感，安徽著眼于醫(yī)保整合在即的趨勢主動作為，在38個縣域啟動中醫(yī)藥適宜技術(shù)優(yōu)勢病種支付方式改革試點，并納入省政府年度醫(yī)改重點工作加以推進。經(jīng)過3年的實踐，初步實現(xiàn)了患者負擔能減輕、醫(yī)保基金可承受、中醫(yī)藥優(yōu)勢得發(fā)揮的改革目標。
主要做法
堅持問題導向，做好制度設(shè)計
綜合醫(yī)改啟動之初，安徽針對公立中醫(yī)院運行補償情況開展了深入的基線調(diào)查。發(fā)現(xiàn)因門診不予報銷、住院病種補償不充分，在一定程度上導致中醫(yī)藥服務提供和使用受限，影響了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮，同時也增加了降低住院標準小病大治、中醫(yī)院治療西化，加重醫(yī)保基金負擔的風險。
為此，在大數(shù)據(jù)調(diào)查分析、政策風險評估，不增加醫(yī)保基金總體負擔的基礎(chǔ)上，于2016年5月出臺了《安徽省中醫(yī)藥適宜技術(shù)和優(yōu)勢病種支付方式改革試點工作實施方案》。通過改革醫(yī)保中醫(yī)藥支付方式、實施差異化補償政策，將門診中醫(yī)優(yōu)勢病種納入醫(yī)保報銷范圍;合理核定住院中醫(yī)優(yōu)勢病種定額標準，同時提高醫(yī)保基金支付比例，降低個人自付比例。探索將中醫(yī)藥優(yōu)勢病種經(jīng)濟學比較優(yōu)勢，轉(zhuǎn)化為拉動中醫(yī)院提供中醫(yī)藥服務的積極性和患者的獲得感。
確定優(yōu)勢病種，明確定額標準
篩選適宜技術(shù)。以國家中醫(yī)藥管理局《基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)手冊》為基礎(chǔ)，按照優(yōu)勢突出、療效確切、診療量大、費用穩(wěn)定、風險可控等原則遴選具有推廣價值和條件的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，并接受基層中醫(yī)院推薦，初選31項適宜技術(shù)進行臨床篩選，同時在省新農(nóng)合信息系統(tǒng)進行歷史診療數(shù)據(jù)比對，隨后組織專家開展多輪論證，最后研究確定13項試點應用的中醫(yī)藥適宜技術(shù)。
確定門診優(yōu)勢病種及定額標準。基于專家篩選的適宜技術(shù)，確定以此為主要治療方式的50個門診病種，通過查詢新農(nóng)合系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)，依據(jù)適宜技術(shù)治療療效、住院量綜合評定首批15項門診優(yōu)勢病種并完善門診臨床路徑。在此基礎(chǔ)上，借鑒綜合性醫(yī)院日間手術(shù)的思路，以中醫(yī)門診臨床路徑為導向?qū)υ?5個門診病種實行按病種付費。定額標準按本地中醫(yī)院同病種住院次均費用的70%或參考規(guī)范服務法測算的實際費用確定;新農(nóng)合基金支付比例參照同病種的普通住院上一年度實際補償比例支付，納入醫(yī)保門診報銷。
確定住院優(yōu)勢病種及定額標準。組織專家通過查詢新農(nóng)合系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)，在醫(yī)院前300位次的同病種疾病中開展多輪篩選，綜合考慮住院人數(shù)、診治能力等因素，研究確定10種中醫(yī)住院優(yōu)勢病種納入醫(yī)保報銷。在此基礎(chǔ)上，以中醫(yī)臨床路徑為導向，實行按病種支付。定額標準按本地同級綜合醫(yī)院同病種的住院次均費用的90%確定(統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，同病種縣中醫(yī)院住院費用平均為縣綜合性醫(yī)院80%左右，按本地同級綜合醫(yī)院的90%補償，等于提高了補償標準)。新農(nóng)合基金支付比例在同病種普通住院上一年度實際補償比例基礎(chǔ)上提高5～10個百分點，個人支付比例在上一年度實際支付比例基礎(chǔ)上下降5～10個百分點。
強化協(xié)同聯(lián)動，建立推進機制
組織協(xié)同推進。指導各地建立衛(wèi)生行政部門、新農(nóng)合及縣中醫(yī)院參與的領(lǐng)導組織，按照“合理補償成本、兼顧群眾和基本醫(yī)療保障承受能力”的原則，通過歷史成本法測算3年來本地中醫(yī)醫(yī)院、綜合醫(yī)院次均費用，按規(guī)范服務法測算中醫(yī)臨床路徑規(guī)范服務項目次均費用，結(jié)合物價上漲、基金承受能力等因素，通過談判方式確定本地定額標準，制定試點實施方案并組織實施。
完善配套政策。將10個住院優(yōu)勢病種納入實施性臨床路徑管理，實行高于正常報銷比例的單病種付費，并在臨床路徑考核管理中作為重點考核項目;逐步調(diào)高相關(guān)中醫(yī)醫(yī)療服務價格，同時鼓勵牽頭醫(yī)院對需要參考規(guī)范服務法測算的實際費用的病種重新測算、談判確定。
加強督查指導。將試點納入省政府年度醫(yī)改重點工作，會同有關(guān)部門協(xié)同推進;每年度開展專項督導，及時發(fā)現(xiàn)問題加以督促整改;自2017年起按季度開展監(jiān)測工作，并將試點推進情況納入對各市年度目標責任考核指標體系。
進展成效
截至2018年底，全省中醫(yī)醫(yī)院門診病種試點共有26392例患者受益，醫(yī)療費用總額3117.8萬元，基金支付2073.3萬元，平均基金支付比例66.5%;個人支付1044.5萬元，個人支付比例32.5%(改革前門診是不補償?shù)模瑐€人全額支付)。住院優(yōu)勢病種共有75536人受益，醫(yī)療費用總額31812.5萬元，基金支付 22936.8萬元，平均基金支付比例72.1%(全省新農(nóng) 合平均補償比為64.9%，單病種平均補償比為70%);個人支付8875.7萬元，個人支付比例27.9%。
從患者角度看，門診可報銷、住院免起付、即時可結(jié)報、自付費用低，更加樂于選擇中醫(yī)藥治療，從而拉動了中醫(yī)藥服務的有效利用和供給。從醫(yī)院和醫(yī)務人員角度看，通過更多地應用中醫(yī)藥適宜技術(shù)和單病種定額付費降低了醫(yī)療成本，提高了收入的含金量，從而有效調(diào)動了服務供給方的積極性。從醫(yī)保基金角度看，基于大數(shù)據(jù)分析的制度設(shè)計，從整體上保證了基金的安全，同時在擴大中醫(yī)藥服務利用時還可節(jié)省部分經(jīng)費。
幾年試點證明，這些改革從供需雙側(cè)有效拉動了中醫(yī)藥服務的提供和使用，初步實現(xiàn)了患者負擔能減輕、醫(yī)保基金可承受、中醫(yī)藥優(yōu)勢得發(fā)揮的改革預期。阜陽市、亳州市、池州市部分縣域率先將試點范圍延伸到縣綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);六安市所轄試點縣域城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自發(fā)納入改革范圍，進一步擴大了改革的受益面。盡管這項改革深受基層歡迎，但是運行中還存在著政策協(xié)同性需要改善、適宜技術(shù)和病種范圍亟待增加、試點范圍需要向城市和基層延伸等問題。
工作體會
一是必須融入大局統(tǒng)籌謀劃。要把中醫(yī)藥工作放在衛(wèi)生健康和經(jīng)濟社會發(fā)展大局中加以謀劃，主動作為，順勢而為，實現(xiàn)借力與助力的統(tǒng)一。安徽依托綜合醫(yī)改試點省平臺，在公立醫(yī)院改革進程中積極協(xié)調(diào)有利于中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮的制度機制，做到同步推進不缺位、落實政策有傾斜，努力把國家的中醫(yī)藥方針政策結(jié)合省情實際落地生效。
二是必須牢記初心把握導向。中醫(yī)藥事業(yè)必須牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，政策措施必須以保障人民群眾的健康為出發(fā)點和落腳點。安徽堅持以問題和需求為導向推動改革，在制約行業(yè)發(fā)展和群眾反映強烈的痛點、難點和熱點問題上精準施策，努力提高群眾的獲得感和滿意度。
三是必須遵循規(guī)律分類施策。中醫(yī)藥事業(yè)既有衛(wèi)生事業(yè)和民生事業(yè)的共性，也有其自身規(guī)律。在制度設(shè)計中要尊重規(guī)律、分類指導，不能“以西律中”。通過制度安排，從供給和需求雙側(cè)拉動中醫(yī)藥服務的提供與使用，有效提升了中醫(yī)藥服務的公平性和可及性。
四是必須統(tǒng)籌兼顧多方受益。三醫(yī)聯(lián)動改革錯綜復雜的局面中，安徽選擇醫(yī)保支付方式改革作為突破口，在政策的制定實施中充分考慮改革的承受能力，特別是在調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務人員積極性、緩解醫(yī)保資金壓力、爭取部門支持和社會理解等方面予以統(tǒng)籌兼顧，提升政策依從性和執(zhí)行力。
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